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Versicherungsschaden: Schnelle Hilfe im Schadensfall

Schnelle Hilfe im Schadensfall


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Fragen und Antworten zum Pflegestärkungsgesetz II

Wissenswertes zur aktuellen Pflegereform Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

Hier finden Sie die Antworten auf zentrale Fragen zu den Verbesserungen in der Pflegeversicherung, zur neuen Pflege-Begutachtung und zur Leistung aus der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung.

1. Allgemeine Fragen zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

Was sind die wichtigsten Veränderungen?

Kernstück des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) ist die Einführung eines neuen Begutachtungsverfahrens und somit auch eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes. Pflegebedürftigkeit hat sich bisher vor allem auf körperliche Beeinträchtigungen bezogen. Pflegebedürftigen Menschen mit psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen wurde die Pflegepflichtversicherung nur zum Teil gerecht.

Um diese Schwachstelle zu beseitigen, ist der Pflegebedürftigkeitsbegriff angepasst worden:

  • Anstelle von drei Pflegestufen sowie der gesondert festgestellten erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (zum Beispiel Demenz) gibt es künftig fünf Pflegegrade.
  • Gleichzeitig soll die ambulante Pflege zu Hause gestärkt werden.
  • Die Reform soll zu einer besseren sozialen Absicherung pflegender Angehöriger und zu mehr Zeit für Pflegekräfte bei der Durchführung der Pflege führen.

Was verbessert sich durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff?

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst nun den pflegebedürftigen Menschen ganzheitlich.

  • Körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen werden ab 2017 bei der Einstufung in Pflegegrade in allen Lebensbereichen berücksichtigt.
  • Ausschlaggebend ist die tatsächliche Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen und nicht mehr nur ein erheblicher Hilfebedarf aufgrund in erster Linie rein körperlicher Einschränkungen, gemessen an Zeitaufwand und Häufigkeit.
  • Die häufig kritisierte "Minutenpflege" (Zeitaufwand) spielt bei der neuen Begutachtung keine Rolle mehr, Demenz wird nicht mehr gesondert betrachtet, sondern fließt in die Begutachtung mit ein.

Ist es nun einfacher, einen Pflegegrad zu bekommen?

Ja. Pflegebedürftigkeit besteht ab 1. Januar 2017 grundsätzlich ab Pflegegrad 1. Gegenüber den Voraussetzungen für das Erreichen der bisherigen Pflegestufe I sind für die Erreichung des Pflegegrades 1 vielfach geringere Beeinträchtigungen ausschlaggebend.

Steigen durch das PSG II auch die Beiträge für Pflegepflicht- und Pflegeergänzungsversicherung?

In der gesetzlichen, sozialen Pflegeversicherung (SPV) wird der Beitragssatz zum 1. Januar 2017 um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 Prozent erhöht. Für Kinderlose steigt der Beitrag auf 2,8 Prozent. Eine sukzessive Erhöhung der Beiträge in der sozialen Pflegeversicherung erfolgte bereits zum Jahreswechsel 2015 (PSG I, + 0,3 Prozentpunkte). Unter Berücksichtigung der jährlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze entspricht das seit 2014 einer Beitragssteigerung um ca. 30 Prozent.

Auch die privaten Pflegeversicherer müssen die Beiträge für die private Pflegepflichtversicherung aufgrund der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II und die dadurch resultierenden Leistungsverbesserungen anpassen. Eine Anpassung kann sich daraus ergeben, dass mehr Menschen höhere Leistungen aus der Pflegeergänzungsversicherung erhalten und zudem leichter in einen Pflegegrad eingestuft werden.

Gibt es durch das PSG II Leistungsunterschiede zwischen der sozialen Pflegeversicherung (SPV) und der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV)?

Nein, die Leistungen sind per Gesetz identisch.

Praktisch erklärt: Videos zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

2. Fragen zur neuen Begutachtung

Ab wann wird das neue Gutachtenverfahren (NBA) eingesetzt?

Die Umstellung auf das neue Begutachtungssystem (NBA) erfolgt zum 1. Januar 2017. Ab dann erfolgt die Pflegeeinstufung in Pflegegrade.

Bei bis zum 31. Dezember 2016 gestellten Anträgen wird nach dem alten Begutachtungssystem begutachtet und eine Zuordnung erfolgt noch in Pflegestufen. Die pflegebedürftigen Menschen mit einer Pflegestufe werden 2017 automatisch in Pflegegrade übergeleitet.

Wie wird Pflegebedürftigkeit ab dem 1. Januar 2017 durch das NBA bewertet?

Statt der bisherigen drei Pflegestufen wird es fünf Pflegegrade geben, was eine differenzierte Einschätzung des benötigten Pflegeaufwands ermöglicht. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich künftig nicht mehr an benötigten Pflegeminuten, sondern an den tatsächlich vorhandenen Fähigkeiten des Menschen. Maßstab für die Beurteilung ist der Grad der Selbständigkeit.

Die Begutachtung erfolgt anhand bestimmter "Module":
Es werden zum Beispiel Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte berücksichtigt.

Aus dem Umfang der Einschränkungen ergibt sich ein Pflegegrad.

Wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor?

Im Gutachten wird die Pflegebedürftigkeit anhand von Punkten bewertet.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1: 12,5 bis 26,5 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 2: 27 bis 47 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 3: 47,5 bis 69 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 4: 70 bis 89 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Pflegebedürftige, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfskonstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vor.

Wie wird eine Begutachtung ablaufen?

In der privaten Pflegepflichtversicherung übernimmt "Medicproof" die Begutachtungen analog zum medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). So wird gewährleistet, dass die Begutachtung nach einheitlichen Maßstäben erfolgt.

Mehr Informationen zum Ablauf finden Sie auf www.medicproof.de unter Begutachtung.

Was ändert sich bei der Begutachtung von Kindern?

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern folgt grundsätzlich den gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen. Auch bei Kindern beurteilt sich die Pflegebedürftigkeit danach, wie selbständig ein Kind ist und welche Fähigkeiten vorhanden sind.

Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit von Kindern werden die Selbständigkeit beziehungsweise die Fähigkeiten des pflegebedürftigen Kindes mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen. Dieses Vorgehen gilt grundsätzlich für Kinder aller Altersgruppen.

In den einzelnen Modulen wird es bei den Fragen unterschiedliche Altersvergleiche geben. So wird beispielsweise davon ausgegangen, dass ein Kind den Positionswechsel im Bett selbständig ab neun Monaten durchführen kann, Treppensteigen allerdings erst ab zwei Jahren und sechs Monaten. Beide Fragen finden sich im Modul "Mobilität" wieder.

Ab einem Alter von elf Jahren kann ein Kind in allen Bereichen, die in die Berechnung des Pflegegrads eingehen, selbständig sein. Für Kinder in diesem Alter gelten dann dieselben pflegegradrelevanten Berechnungsvorschriften wie bei Erwachsenen.

Eine Ausnahme bilden pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbständig, so dass sie in der Regel keine oder nur niedrige Pflegegrade erreichen könnten. Um sicherzustellen, dass auch diese Kinder einen angemessenen Pflegegrad erhalten, werden zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit fast ausschließlich nur vom Alter unabhängige Kriterien (wie beispielsweise Arztbesuche) in die Bewertung mit einbezogen. Darüber hinaus sieht eine Sonderregelung vor, Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten pauschal einen Pflegegrad (ab Pflegegrad 1) höher als bei der Begutachtung festgestellt, einzustufen. In diesem Pflegegrad können sie ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat verbleiben. Nach dem 18. Lebensmonat werden diese Kinder allen anderen Pflegebedürftigen in der Bewertung gleichgestellt.

Was sind Punkte und "gewichtete Punkte"?

In den einzelnen Modulen werden vom Gutachter oder von der Gutachterin einzelne Punkte, die sogenannten Einzelpunkte, vergeben. Je höher die Beeinträchtigung ist, umso mehr Punkte erhält man. Im zweiten Schritt werden diese Einzelpunkte pro Modul in die sogenannten "gewichteten" Punkte umgerechnet. Diese gewichteten Punkte werden in das Endergebnis für den Pflegegrad mit eingerechnet.

Ein Beispiel: Im Modul 1 – Mobilität – können bis zu 15 Einzelpunkte erreicht werden. Da das Modul 1 allerdings nur zu zehn Prozent in die Bewertung einfließt, werden diese Punkte dann in die gewichteten Punkte umgerechnet. Hat nun ein Pflegebedürftiger 15 Punkte erhalten, werden diese Punkte in zehn Punkte umgerechnet. Diese Umrechnung ist festgelegt und findet sich in den Begutachtungsrichtlinien wieder.

Sie haben weitere Fragen zum Begutachtungsverfahren?

Auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen finden sich mehr Informationen zum neuen Begutachtungsverfahren. Die Erläuterungen gelten auch für die Begutachtung in der privaten Pflegeversicherung.

Besuchen Sie die Seite unter www.mds-ev.de

3. Fragen zur Leistung aus der Pflegepflichtversicherung

Welche Pflegepflichttarife der Gothaer werden angepasst?

Der Tarif PVN für Angestellte, Selbständige und Studenten sowie der Tarif PVB für beihilfe- und heilfürsorgeberechtigte Personen (zum Beispiel Beamte, Beamtenanwärter und Wehrpflichtige) werden angepasst.

Wie hoch sind die neuen Leistungsbeträge?

Pflegeart neu: Pflegegrad 1
(geringe Beeinträchtigung)
Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Pflegegeld bei
ambulanter Pflege
  316 Euro 545 Euro 728 Euro 901 Euro
Ambulante Pflege
durch Pflegedienste
  689 Euro 1.298 Euro 1.612 Euro 1.995 Euro
Vollstationäre Pflege
im Pflegeheim
125 Euro 770 Euro 1.262 Euro 1.775 Euro 2.005 Euro
Entlastungsbetrag im ambulanten Bereich 125 Euro        

Ab 2017 stehen den Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 monatlich 125 Euro als Entlastungsbetrag für Pflegeleistungen zu. Personen mit Pflegegrad 1 erhalten darüber hinaus keine gesonderten Pflegesachleistungen für häusliche Pflege durch einen Pflegedienst. Sie müssen die Kosten eines Pflegedienstes selbst tragen.

All diese Leistungen sind weiterhin als Teilabsicherung zu betrachten, da über die gesetzliche Pflegepflichtversicherung (SPV und PPV) auch nach der Reform nur ein Teil der tatsächlichen Kosten im Pflegefall abgedeckt wird.

Wann stelle ich einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit?

Ein Antrag auf Pflegeleistungen sollte dann gestellt werden, wenn es eine konkrete Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder einen Hilfebedarf gibt. Hat sich die Pflegesituation verschlechtert und es besteht ein Bedarf an Hilfe, dann sollte auch ein Antrag gestellt werden.

Wir empfehlen bei unklaren Fällen vorher mit dem Hausarzt oder der Compass Privaten Pflegeberatung GmbH unter der kostenfreien Rufnummer 0800 101 88 0 zu sprechen.

Werde ich schon 2016 in einen Pflegegrad eingestuft?

Nein, das neue Begutachtungsverfahren gilt erst für Anträge ab dem 1. Januar 2017. Bis 31. Dezember 2016 gelten Pflegestufen. Unsere pflegebedürftigen Kunden werden 2017 automatisch in Pflegegrade übergeleitet.

Sollte ich mit meinen Antrag bis 2017 warten?

Sie sollten immer dann einen Antrag stellen, wenn auch ein Bedarf besteht. Leistungen können zudem frühestens ab dem Tag der Antragstellung erbracht werden.

Wir empfehlen bei unklaren Fällen vorher mit dem Hausarzt oder der Compass Privaten Pflegeberatung GmbH unter der kostenfreien Rufnummer 0800 101 88 0 zu sprechen.

Kann ich denn jetzt überhaupt noch eine Pflegestufe beantragen?

Eine Pflegestufe kann jederzeit bis zum 31. Dezember 2016 beantragt werden.

4. Fragen von pflegebedürftigen Kunden (Leistungsbeziehern)

Ab wann bekomme ich die neuen Leistungsbeträge?

Die neuen Pflegeleistungen stehen ab dem 1. Januar 2017 zur Verfügung. Bestehende Pflegefälle erhalten mindestens ihre bisherigen Leistungen.

Kann es passieren, dass ich durch das PSG II weniger Leistungen erhalte?

Das wird nicht passieren. In 2016 pflegebedürftige Kunden erhalten ab 2017 mindestens ihre bisherigen oder sogar höhere Leistungen.

Beträgt die Höhe der Entlastungsleistungen ab dem 1. Januar 2017 einheitlich 125 Euro?

Bis zum 31. Dezember 2016 hatten Pflegebedürftige mit einer erhöht eingeschränkten Alltagskompetenz Anspruch auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 208 Euro.

Der Gesetzgeber hat nun einen einheitlichen Betrag in Höhe von 125 Euro geschaffen. Aber: Sie erhalten dadurch nicht weniger Leistungen! Der Gesetzgeber hat bewusst die Versicherten mit einer erheblich oder erhöht eingeschränkten Alltagskompetenz durch die Überleitung in einen Pflegegrad in großem Umfang besser gestellt als zum 31. Dezember 2016.

Durch die erhöhten Leistungen des Pflegegeldes beispielsweise können Sie den zusätzlichen Betrag zur Finanzierung der Maßnahmen einsetzen, welche Sie über die Betreuungs- und Entlastungsleistungen finanziert haben. Dazu gehören beispielsweise die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Pflegedienst, Demenzgruppen, Betreuungsangebote oder der Eigenanteil in der Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege. Der zusätzliche Betrag kann auch angespart werden.

Nur Versicherte mit bisher Pflegestufe III und der Härtefallregelung aufgrund der Schwere der Erkrankung haben weiterhin Anspruch auf den Betrag in Höhe von 208 Euro.

Wann bekomme ich einen Pflegegrad? Muss ich hierzu einen neuen Antrag stellen?

Nein. Sie müssen keinen neuen Antrag stellen. Die Gothaer stellt für Sie die neuen Pflegeleistungen automatisch ab 1. Januar 2017 zur Verfügung.

Werde ich neu begutachtet?

Nein. Versicherte, bei denen bereits eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, werden nicht neu begutachtet, sondern automatisch in einen Pflegegrad übergeleitet.

In welchen Pflegegrad komme ich bei vorhandener Pflegestufe?

Die gesetzlich festgelegte Überleitung von der vorhandenen Pflegestufe in den Pflegegrad gestaltet sich nach nachfolgender Tabelle:

Pflegestufe (alt) Pflegegrad (neu)
0 Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz
1
2
2
1 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz
2
3
3
2 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz
3
4
4
3 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz
3 Härtefall ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
3 Härtefall mit eingeschränkter Alltagskompetenz
5
5
5
Die automatische Überleitungsregelung gilt sowohl für bereits pflegebedürftige Kunden mit einer Pflegepflicht- als auch mit einer Pflegeergänzungsversicherung.  

Wichtig: Sie werden nicht schlechter gestellt!

Habe ich Bestandsschutz auf meine Leistungen?

Für alle Leistungsempfänger ist ein umfassender Schutz des Besitzstandes vorgesehen, niemand wird schlechter gestellt. Es gilt ein lebenslanger Bestandsschutz. Kein bisher Pflegebedürftiger kann durch eine Neubegutachtung schlechter gestellt werden, außer es liegt keine Pflegebedürftigkeit mehr vor.

Wann bekomme ich Nachricht über die Überleitung?

In der ersten Kalenderwoche des neuen Jahres 2017 versendet die Gothaer die Schreiben mit Informationen zur Überleitung, neuem Pflegegrad und Leistungshöhe.

Gilt die Überleitung auch für die Pflegeergänzungsversicherung?

Ja, auch die Leistungsbezieher einer Gothaer Pflegeergänzungsversicherung werden 2017 automatisch in Pflegegrade übergeleitet. Dies erfolgt auf Basis der uns vorliegenden Daten.

Falls der zugeordnete Pflegegrad Ihrer Ergänzungsversicherung von dem Pflegegrad der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung abweichen sollte, bitten wir um Mitteilung.

Gibt es weitere Informationen für mich?

Weitere Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie im Pflegeratgeber der Gothaer.

5. Fragen zur Pflegeergänzungsversicherung

Welche Pflegeergänzungstarife der Gothaer werden an die Reform angepasst?

Die Pflegetagegeldtarife MediP 0-3 sowie MediP EZ, der Restkostentarif P3 und die Bestandstarife PTG, PT2, PT3 werden entsprechend der gesetzlichen Vorgabe ab dem 1. Januar 2017 auf das PSG II ausgerichtet.

Sind Verbesserungen in der Pflegeergänzung zu erwarten?

Ja. Die Pflegeergänzungstarife der Gothaer MediP, PTG, PT2, PT3 und P3 wurden auf die drei Pflegestufen der Pflegeversicherung konzipiert. Um die optimale Ergänzungsfunktion der Tarife zu erhalten, haben wir anhand der gesetzlichen Überleitungstabelle unsere Tarife an die fünf Pflegegrade und damit an das verbesserte Leistungsversprechen der Pflegepflichtversicherung angepasst.

Die vor 2017 vereinbarte Pflegetagegeldhöhe bzw. die vereinbarte Restkostenerstattung bleibt bestehen. Durch die verbesserte Pflegebegutachtung und einer leichteren Einstufung erhalten mehr Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung. Aufgrund des geänderten Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden nunmehr auch die psychischen und geistigen Erkrankungen (zum Beispiel Demenz) berücksichtigt, so dass diese Kunden im Vergleich zu vorher schneller einen höheren Pflegegrad und damit höhere Leistungen bekommen.

Ist mein Tarif MediP 0 noch sinnvoll, wenn Demenz nicht mehr gesondert festgestellt wird?

Der Tarif MediP 0 (MediGroup P 0) sichert zukünftig ein verändertes Risiko ab. Heute leistet dieser für Pflege bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (Pflegestufe 0, zum Beispiel aufgrund Demenz). Künftig wird Pflegebedürftigkeit aufgrund Demenz über alle Pflegegrade von der Pflegepflichtversicherung berücksichtigt. Personen mit heutiger Pflegestufe 0 werden in Pflegegrad 2 übergeleitet.

Um die Versorgungslücken im Pflegefall weiterhin vollständig über MediP abdecken zu können, wird der Tarifbaustein MediP 0 ab 2017 zu 100 Prozent für die Dauer der Zuordnung in Pflegegrad 1 leisten. Dieser neue Pflegegrad ist die niedrigste Stufe der Pflegebedürftigkeit.

Der geringe Hilfebedarf bei Pflegegrad 1 wird von der Pflegepflichtversicherung nur mit einem niedrigen Entlastungsbetrag über 125 Euro (für Pflegedienstleistungen oder Betreuungsangebote) unterstützt. Wird zum Beispiel Hilfebedarf bei der Haushaltsführung oder Alltagsbewältigung festgestellt, wird dies nicht von der Pflegepflichtversicherung finanziert.

Wir beraten Sie gerne bei der Überprüfung Ihres Versicherungsschutzes.

Informationen zur Pflegetagegeldversicherung der Gothaer

Was ist zu beachten, wenn ich meinen Versicherungsschutz aus Tarif MediP 0 anpassen möchte?

Sie können bei Bedarf das bisher vereinbarte Pflegetagegeld aus Ihrem Tarif MediP 0 an ein voraussichtlich geringeres finanzielles Risiko für ambulante Pflege bei Pflegegrad 1 anpassen. Bis 30. Juni 2017 haben unsere Gothaer MediP 0-Kunden zudem die einmalige Möglichkeit auf Hinzunahme und/oder Höherversicherung der Tarife MediP1, MediP 2 und MediP 3 ohne umfassende Gesundheitsprüfung - dies jeweils maximal in gleicher Höhe wie Tarif MediP 0 reduziert wurde. Ihr persönlicher Ansprechpartner hilft Ihnen gerne bei der Überprüfung Ihres Versicherungsschutzes.

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