Privat krankenversichern

In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Beiträge nach dem Kapital­deckungs­verfahren kalkuliert. Dabei werden für jede*n Versicherte*n seinem persön­lichen Risiko entsprechende Beiträge erhoben. Betrachtet wird hierbei immer ein Kollektiv, das zu Versicherungs­beginn gleich­altrig ist. Das bedeutet, dass die einzelnen Alters­gruppen ihre Aufwen­dungen selber finan­zieren. Die Kosten und Aus­gaben des einzelnen Vertrages werden durch die Einnahmen (Beiträge) dieses Vertrages finanziert. Dabei ist es uner­heblich, wie hoch Ihr Einkom­men ist. Die Kosten hängen statt­dessen von den gewünschten Leistungen, Ihrem Alter und Ihrer Gesund­heit ab. Grund­sätzlich ist der Beitrag so kalkuliert, dass er über das ganze Leben hinweg gleich bleibt. Trotzdem können die Beiträge durch Inflation, steigende Behand­lungs­kosten und den medizi­nischen Fortschritt steigen.

Wie funktioniert dies?

In jungen Jahren benötigen Sie weniger Leistungen als im Alter. Damit die Gothaer Ihnen einen stets gleich­bleibenden Beitrag garan­tieren kann, wird das sogenannte "kalkula­torische Mittel" gebildet. Dieses stellt den Beitrag dar, der die Aus­gaben in jungen Jahren wie auch im Alter gleicher­maßen deckt. So liegt der Beitrag in den ersten "jungen" Vertrags­jahren über dem Betrag, der zum Ausgleich der versicherten Leistungen (Risiko­deckung) notwendig wäre. Diesen Mehrbeitrag - also den "Spar­anteil" - legt die Gothaer in der Alterungs­rück­stellung verzinslich an. Im Alter werden die steigen­den Leistungs­aus­gaben durch das zurück­gelegte Kapital finan­ziert.

Alle Versicherten, die seit Januar 2009 eine PKV abgeschlossen haben, können bei späterem Wechsel des Versicherers einen Teil Ihrer Alterungsrückstellung auf den neuen Versicherer übertragen. Um dies zu ermöglichen, wird seit dem 1. Januar 2009 in alle Neuverträge ein sogenannter Übertragungswert eingerechnet.

Jahresarbeitsentgeltgrenze

Die Jahresarbeitsentgelt­grenze (JAEG) ist die Bemes­sungs­grund­lage für die Pflichtmit­glied­schaft in der gesetz­lichen Kranken­versicherung und wird daher auch Versicherungs­pflicht­grenze genannt. Sie bezeichnet also die Grenze zwischen der Pflicht und der Freiwillig­keit, sich gesetz­lich zu versichern. Liegt Ihr Gehalt als Angestellte*r unter der JAEG, müssen Sie sich gesetz­lich versichern.

Verdienen Sie mehr, können Sie sich frei entscheiden, ob Sie freiwillig gesetzlich oder privat versichert sein wollen. Selb­ständige, Frei­be­ruf­ler*innen und Beamte/Beam­tinnen können sich immer privat versichern.

Voraussetzung für den Wechsel frei­willig gesetz­lich kranken­versicherter Arbeit­neh­mer*innen zur PKV ist, dass deren Arbeits­entgelt mindestens ein Jahr und in dem Folgejahr die Jahres­arbeits­entgelt­grenze über­stiegen hat und diese auch im nächsten Kalender­jahr über­steigen wird. Wer unter der Jahres­arbeits­entgelt­grenze verdient, kann sich privat zusatz­versichern.

Zur Jahresarbeitsentgelt­grenze zählen alle regel­mäßigen Einkünfte wie:

• Lohn / Gehalt
• Regelmäßige Sonderzahlungen (z. B. Urlaubs- und Weihnachts­geld)
• Bezüge für Bereitschaftsdienst, Ruf­bereit­schaft (vertrag­lich geregelt)
• Vermögenswirksame Leistungen
• Überstundenpauschalen
• Sachbezüge (z. B. Dienstwagen, Dienst­wohnung)
• Zweitbeschäftigung (wenn versicherungs­pflichtig)
• Tantiemen

Die Beitragsbemessungs­grenze (BBG) ist eine Einkom­mens­grenze, bis zu der der Beitrag der gesetz­lichen Kranken­versiche­rung bemessen wird. Sie dient der Fest­stellung des Höchst­beitrages in der gesetz­lichen Kranken­versiche­rung. Der Beitrag berechnet sich abhängig von Ihrem Gehalt und Beitrags­satz der gesetz­lichen Kranken­versiche­rung. Bei einem Gehalt oberhalb der Beitrags­bemes­sungs­grenze wird nur der Beitrag erhoben, der sich aus der gültigen Beitrags­bemes­sungs­grenze ergibt.

In der privaten Krankenversicherung besteht im Rahmen der Vollkosten­versicherung nicht auto­matisch Versiche­rungs­schutz für Gehalts­fort­zahlung im Krank­heitsfall. Daher ist der Abschluss einer privaten Krankentagegeldversicherung sinnvoll. Diese empfiehlt sich auch bei gesetzlich Kranken­versicherten, die einen Anspruch auf Kranken­geld haben. Bitte vergleichen Sie hier auch den Anspruch auf Gehalts­fort­zahlung im Krank­heitsfall, wenn Sie sich gesetzlich krankenversichern.

Die Vorteile einer privaten Kranken­tage­geld­versicherung sind:

• Das Tagegeld ist bis zum Netto­ver­dienst frei wählbar
• Der Versicherungsbeginn liegt bei Ange­stellten nach Ende der Lohn- oder Gehalts­fort­zahlung
• Der Versicherungsbeginn ist bei Selb­ständigen ab dem achten Tag der Arbeits­unfähig­keit möglich
• Die Beiträge sind als Vorsorge­auf­wen­dungen bei der Steuer­erklärung absetzbar
• Arbeitgeberzuschuss für ein Kranken­tage­geld in Verbin­dung mit einer privaten Vollver­sicherung
• Keine zeitliche Begrenzung

Mehrere Faktoren können dazu führen, dass bei einem/einer privat Kranken­versicherten eine Pflicht­versiche­rung in der gesetz­lichen Kranken­versiche­rung eintritt. Grund hierfür ist häufig die Kürzung bzw. der Wegfall des Arbeits­entgeltes oder der Anstieg der Jahres­arbeits­entgelt­grenze (JAEG). Wenn der/die Versicherte privat kranken­versichert bleiben möchte, ist dies in folgenden Fällen möglich:

• Einkommen sinkt unter die Jahres­arbeits­entgeltgrenze
• Teilzeitbeschäftigung
• Arbeitslosigkeit
• Studenten, Praktikanten, Auszubil­dende des Zweiten Bildungs­weges
• Rehabilitanden
• Behinderte Menschen

Einkommen sinkt unter die Jahres­arbeits­entgeltgrenze

Die Jahresarbeitsentgelt­grenze wird jährlich zu Jahres­beginn fest­gesetzt. Dadurch kann es passieren, dass ein*e Arbeit­nehmer*in wieder kranken­versicherungs­pflichtig wird. Eine Befreiung von der Versicherungs­pflicht ist möglich und der/die Versicherte kann weiter privat kranken­versichert bleiben.

Teilzeitbeschäftigung

Wenn die Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regel­mäßigen Wochen­arbeitszeit vergleich­barer Voll­beschäf­tigter des Betriebes herab­gesetzt wird, kann das Einkommen unter die Jahres­arbeits­entgelt­grenze sinken. In diesem Fall ist eine Befreiung möglich.

Wer versicherungspflichtig wird, weil er seine Arbeits­zeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regel­mäßigen Wochen­arbeitszeit vergleich­barer Vollbe­schäftigter des Betriebes herab­gesetzt hat und sein Einkommen deshalb unter die Jahres­arbeits­entgelt­grenze sinkt, kann sich befreien lassen. Das gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluss an ihr bisheriges Beschäftigungs­verhältnis bei einem anderen Arbeit­geber bzw. einer anderen Arbeit­geberin ein entspre­chendes Teilzeit­arbeits­verhältnis aufnehmen.

Voraussetzung ist, dass der/die Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Über­schreitens der Jahres­arbeits­entgelt­grenze versiche­rungsfrei war. Der Anspruch auf Arbeitgeber-Zu­schuss für die Kranken­versicherung bleibt bestehen.

Arbeitslosigkeit

Bezieher von Arbeitslosen­geld, Arbeits­losenhilfe oder Unterhalts­geld werden versicherungs­pflichtig. Wer bereits fünf Jahre vor Beginn des Bezuges von Arbeits­losengeld, Arbeitslosen­hilfe oder Unterhalts­geld privat versichert war, kann sich innerhalb von drei Monaten befreien lassen.

Student*innen, Praktikant*innen, Auszu­bildende des Zweiten Bildungs­weges

Versicherungspflichtig wird, wer sich als Student*in an einer staat­lichen oder staat­lich anerkannten, in Deutsch­land ansässigen Hoch­schule einschreibt. Man kann sich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungs­pflicht befreien lassen. Die Versicherungs­pflicht beginnt mit dem Ein­schreiben im ersten Semester, dem Ausscheiden aus einer anderen weiteren Versicherungs­pflicht oder aus der Familien­versicherung. Für die Befreiung ist kein Nachweis einer privaten Krankenversicherung erforder­lich. Ein fehlender Nachweis hat keinen Einfluss auf die Ein­schreibung beziehungs­weise Annahme der Rück­meldung, Ausnahme: Saarland.

Der Gesetzgeber hat die Versicherungs­pflicht auf eine Höchst­dauer der Fach­studien­zeit und auf ein Höchst­alter begrenzt. In der Regel ist dies das 14. Fach­semester, spätestens jedoch die Vollendung des 30. Lebens­jahres. Darüber hinaus bleibt der Student bzw. die Studentin nur dann versicherungs­pflichtig, wenn die Art der Aus­bildung, familiäre oder persön­liche Gründe, die Über­schreitung der Alters­grenze oder eine längere Studienzeit recht­fertigen. BAföG-Empfän­ger*innen erhalten bei Nachweis vom Amt für Ausbildungs­förderung einen Zuschuss zur Kranken­versicherung.

Personen, die eine berufspraktische Tätig­keit ausüben, die in einer Studien- oder Prüfungs­verordnung vorgeschrieben ist, Personen, die zu ihrer Berufs­ausbildung ohne Arbeits­entgelt beschäftigt werden und Auszu­bildende des Zweiten Bildungs­weges, die sich in einem nach dem BAföG förderungs­fähigen Teil eines Ausbildungs­abschnittes befinden, können sich von der Versicherungs­pflicht befreien lassen. Hier gilt die gleiche Antrags­frist wie für Student*innen.

Nicht krankenversicherungs­pflichtig sind Teilneh­mer*innen an studien­vorberei­tenden Sprach­kursen oder Studien­kollegs, da sie noch kein Fach­semester absol­viert haben und deshalb nicht als Student*innen gelten (im Sinne der Sozial­versicherung). Das gilt auch dann nicht, wenn für die Teilnahme an diesen Kursen eine Ein­schreibung an einer staat­lichen oder staatlich anerkannten Hoch­schule erforderlich ist.

Rehabilitanden

Krankenversicherungspflichtig ist, wer Leistungen zur Teilhabe am Arbeits­leben erhält, soweit diese nicht nach den Vorschriften des Bundes­versorgungs­gesetzes erbracht werden. Diese Maß­nahmen werden entweder von der Bundes­anstalt für Arbeit oder vom Träger der Renten­versicherung durch­geführt. Eine Befreiung für die Dauer der Maß­nahme ist möglich. Sie setzt voraus, dass erst durch die Teilhabe am Arbeits­leben Versicherungs­pflicht eintritt. Bezieher von Übergangs­geld aufgrund der Teilnahme an den Leistungen zur Teilhabe am Arbeits­leben, die von der Versicherungs­pflicht befreit sind, erhalten vom zuständigen Leistungs­träger einen Zuschuss zum Kranken­versicherungs­beitrag.

Behinderte Menschen

Behinderte Menschen, die in nach dem Schwer­behinderten­gesetz anerkannten Werk­stätten oder in nach dem Blinden­waren­vertriebs­gesetz anerkannten Blinden­werkstätten oder für diese Einrichtung in Heim­arbeit tätig sind, können sich von der Versicherungs­pflicht befreien lassen. Das gleiche gilt für behinderte Menschen, die in Heimen, Anstalten oder vergleich­baren Einrich­tungen eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines/einer voll erwerbs­fähigen Beschäftigten entspricht. Es gibt keinen Zuschuss zum Kranken­versicherungs­beitrag.

Achtung:

Die Befreiung ist unwiderruflich und zwar solange der die Versicherungs­pflicht auslösende Grund, der dem Befreiungs­antrag zugrunde liegt, noch andauert.

Der Befreiungsantrag muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versiche­rungs­pflicht gestellt werden. Wenn keine Leistungen mehr in Anspruch genommen wurden, wirkt die Befreiung von Beginn der Leistungs­pflicht an, ansonsten mit dem Monat, der auf die Antrag­stellung folgt.

Für die Befreiung ist diejenige gesetzliche Kranken­kasse zuständig, die die Kranken­versicherungs­pflicht durch­führen würde - also entweder die Kasse, wo der/die Versicherte zur Zeit versichert ist oder die, bei der der/die Versicherte zuletzt versichert war. Bestand auch früher keine Versicherungs­pflicht, dann kann jede wählbare Kranken­kasse die Befreiung durch­führen.

Sonderregelung ab dem 55. Lebensjahr

Krankenversicherungspflicht besteht nicht, wenn jemand das 55. Lebens­jahr vollendet hat. Ab diesem Zeitpunkt ist eine Rückkehr in die gesetzliche Kranken­versicherung nicht mehr möglich.

Die private Pflegepflichtver­siche­rung (PPV) ist die Pflegeversicherung für privat Kranken­versicherte.

Wer privat krankenversichert ist, ist in der Regel gesetzlich verpflichtet, auch eine Pflege­pflicht­versicherung abzuschließen.
Die Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflicht­versicherung besteht darüber hinaus auch für:

• Beamte, Beamtinnen und Personen, die nach beamten­rechtlichen Vorschriften Anspruch auf Beihilfe bei Pflege­bedürftigkeit haben und nicht in der sozialen Pflege­versicherung (SPV) versichert sind
• Berechtigte in der freien Heilfür­sorge, die nicht in der sozialen Pflege­versicherung versichert sind. Der Abschluss einer privaten Krankheits­kosten­vollver­sicherung ist nicht erforder­lich, es ist jedoch eine beihilfe­konforme Versicherung abzu­schließen.
• Freiwillige Mitglieder der gesetz­lichen Kranken­versicherung, die sich von der Versicherungs­pflicht in der sozialen Pflege­versicherung haben befreien lassen

Private Pflegepflichtversiche­rung: Was beinhaltet sie?

Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, pflege­bedürftigen Menschen finanziell und beratend Hilfe zu leisten.

Die Leistungen sind in fünf Pflege­grade gegliedert, anhand derer die Pflege­kassen entsprechende Pflege­gelder bezahlen. Berücksichtigt werden sowohl psychische als auch physische Faktoren.

Im Gutachten wird die Pflegebedürftig­keit anhand von Punkten bewertet. Sie zeigen an, wie viel Selb­ständigkeit noch vorhanden ist.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamt­punktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt.

Der Grad der Pflegebedürftig­keit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beein­trächtigung der Selb­ständigkeit oder der Fähig­keiten)

Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erheb­liche Beein­trächtigung der Selb­ständigkeit oder der Fähig­keiten)

Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beein­trächtigung der Selb­ständigkeit oder der Fähig­keiten)

Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beein­trächtigung der Selb­ständigkeit oder der Fähig­keiten)

Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beein­trächtigung der Selb­ständigkeit oder der Fähig­keiten mit besonderen Anforde­rungen an die pflegerische Versorgung)

Pflegebedürftige, die einen spezi­fischen, außer­gewöhnlich hohen personellen Unterstützungs­bedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellen­wertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfs­konstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Geh­funktionen vor.

Die Leistungen sind Dienst-, Sach- und Geld­leistungen für Grundpflege, hauswirt­schaftliche Versorgung sowie Kosten­erstattung, soweit es das Sozial­gesetzbuch XI vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach dem ärztlich festgestellten Pflegegrad und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.

Außerhalb der privaten Krankenversicherung besteht die Möglichkeit, für umfas­senden Schutz eine private Pflegeversicherung abzuschließen.