Erstattungsantrag Krankenversicherung

  • PDF-Erstattungsantrag aufrufen und direkt am Bildschirm ausfüllen (mit Acrobat Reader).
  • Versicherungsnummer unbedingt oben rechts eintragen.
  • Ausgefüllten Erstattungsantrag ausdrucken.
  • Belege anhängen. Wichtig: Rechnungsbelege nur in einfacher Ausfertigung, nicht doppelt. Kopien, Durchschriften, Zahlungsquittungen und Überweisungsträger werden ebenfalls nicht benötigt.
  • Nutzen Sie das Feld "Mitteilungen" bitte nur für wichtige Anmerkungen.
  • Senden Sie den Antrag und die Belege an: Gothaer Krankenversicherung AG, Kundenservice Leistung, 50598 Köln

Erstattungsantrag für privat Krankenversicherte